Current approaches to the diagnosis of autoimmune bullous dermatoses

Full Text

Понятие аутоиммунных пузырных дерматозов включает в себя различные органоспецифические заболевания; сопровождающиеся появлением пузырей; локализованных на коже и слизистых; при вскрытии которых формируются эрозии. В основе пузырных дерматозов лежит выработка аутоантител; нацеленных на структурные белки кожи; отвечающие за межклеточные контакты эпидермальных кератиноцитов и адгезию базальных кератиноцитов к базальной мембране. Образующиеся в ходе аутоиммунных реакций антитела нарушают адгезивные функции; что приводит к формированию пузырей разного уровня локализации. При различных типах пузырчатки пузыри образуются внутриэпидермально; тогда как при всех остальных пузырных дерматозах пузыри возникают субэпидермально. Раннее выявление аутоиммунных пузырных дерматозов имеет решающее значение как для лечения; так и для прогноза заболевания; особенно если процесс имеет опухолевый генез (например; при паранеопластической пузырчатке). Диагностика основывается на клинической симптоматике; гистопатологии; прямой и непрямой иммунофлюоресценции с целью выявления отложений антител или комплемента; а также определения циркулирующих аутоантител. Идентификация различных таргетных антигенов; играющих решающую роль в патогенезе пузырных дерматозов; послужила для разработки многочисленных специфических тестов на определение аутоантител. В настоящее время разработаны и продолжают усовершенствоваться мультиплексные тесты для непрямой и прямой иммунофлюоресценции; обеспечивающие высокоэффективную серодиагностику и последующее наблюдение пациентов.

В основе аутоиммунных пузырных дерматозов лежит выработка аутоантител; связывающихся со структурными белками кожи и слизистых оболочек; которые являются компонентами десмосом (например; десмоглеины; десмоколлины; плакины) и гемидесмосом (например; BP180; BP230; плектин; интегрин á6â4; ламинин-332; ламинин-ã1; коллаген типа VII). В результате этого процесса происходит разделение слоев кожи и образование пузырей и эрозий [1]. Особенности выработки аутоантител и соответствующие антигены-мишени при различных пузырных дерматозах приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Специфика выработки аутоантител при пузырных дерматозах [2]

Table 1. Specificity of autoantibody production of bullous dermatoses [2]

Заболевание	Уровень расположения пузырей	Антитела	Таргетный антиген
Вульгарная пузырчатка	Интраэпидермально	IgG	Десмоглеин-3* Десмоглеин-1
Листовидная пузырчатка		IgG	Десмоглеин-1
Вегетирующая пузырчатка		IgG	Десмоглеин-3 Десмоглеин-1 Десмоколлин-3
Себорейная пузырчатка		IgG	Десмоглеин-1
Паранеопластическая пузырчатка		IgG	Десмоглеин-3 Энвоплакин Периплакин Десмоглеин-1 Десмоплакин I Десмоплакин II Эпиплакин Плектин; BP230 Десмоколлин-1 Десмоколлин-2 Десмоколлин-3 á2-макроглобулин-лайк Протеин-1
IgA-пузырчатка		IgA	Десмоглеин-1 Десмоглеин-3 Десмоколлин-1 Десмоколлин-2 Десмоколлин-3
Лекарственно индуцированная пузырчатка		IgG	Десмоглеин-1 Десмоглеин-3
Буллезный пемфигоид	Субэпидермально	IgG	BP180 (NC16A) BP230
Пемфигоид беременных		IgG	BP180 (NC16A) BP230
Линеарные IgA-дерматозы		IgA	BP180 (LABD97/LAD-1) BP180 (NC16A) BP230
Рубцующий пемфигоид		IgA/IgG	Ламинин-332 BP180 (C-терминальные эпитопы) BP180(NC16A) BP230 á6â4 integrin Коллаген VII типа
Антиламинин-ã1/р200 пемфигоид		IgG	Laminin-ã1 (p200)
Пузырные формы красного плоского лишая		IgG	BP180 (NC16A) BP230
Приобретенный буллезный эпидермолиз		IgG	Коллаген VII типа
Герпетиформный дерматит Дюринга		IgА	Эпидермальная трансглутаминаза Тканевая трансглутаминаза Эндомизиум Деамидированный глиадин

Внутриэпидермальные пузыри

При различных формах пузырчатки аутоиммунная система нацелена; прежде всего; на трансмембранные адгезивные молекулы типа кадгерина: десмоглеин-1 (Dsg1) и -3 (Dsg3). Десмоглеины вместе с десмоколлинами (Dsc) обеспечивают сцепление между эпидермальными кератиноцитами и связаны внутриклеточно с так называемой промежуточной филаментной сеткой через различные типы плакинов. В ответ на связывание аутоантител клеточный метаболизм; внутриклеточная передача сигналов и структура десмосом подвергаются изменениям; которые вызывают потерю межклеточной адгезии (акантолиз) и образование внутриэпидермального расщепления; что приводит к появлению вялых пузырей и эрозий на коже и/или слизистых оболочках [3].

Уровень образования пузырей при пузырчатке определяется профилем вырабатываемых антител и нормальным распределением в тканях Dsg1 и Dsg3. Dsg1 преимущественно экспрессируется на поверхности эпидермиса; тогда как Dsg3 накапливается в основном в более глубоких слоях эпидермиса и в слизистых оболочках. При вульгарной пузырчатке Dsg3 является основным аутоантигеном; но у 50–60% пациентов имеются дополнительные аутоантитела к Dsg1. Как известно; существует 3 разновидности вульгарной пузырчатки.

1. При вульгарной пузырчатке с доминирующим поражением слизистой оболочки образование пузырей происходит в глубоких слоях слизистой полости рта и в основе процесса лежит выработка аутоантител к Dsg3 — основному аутоантигену; лежащему в основе патологического процесса при данном типе вульгарной пузырчатки.
2. Пациенты с вульгарной пузырчаткой; дебютирующей на слизистой оболочке с последующим переходом патологического процесса на кожу; проявляют реактивность как против Dsg1; так и против Dsg3.
3. Наконец; кожный тип вульгарной пузырчатки менее частый и связан с образованием пузырей в глубоких эпидермальных слоях из-за выработки анти-Dsg1 и патогенно слабого анти-Dsg3. В отличие от листовидной пузырчатки акантолиз происходит в нижних слоях эпидермиса [1].

Вульгарная пузырчатка является наиболее частым внутриэпидермальным аутоиммунным пузырным дерматозом; на который приходится 80% всех случаев заболевания пузырчаткой. При этом следует констатировать; что заболевание в большинстве случаев поражает людей среднего и пожилого возраста.

У пациентов с вульгарной пузырчаткой нередко обнаруживаются многочисленные аутоантитела; которые нацелены на другие структурные и метаболические белки; такие как десмоколлины (Dsc) 1 и 3; мускариновые и никотиновые ацетилхолиновые рецепторы; митохондриальные антигены; на пероксидазу щитовидной железы; hSPCA1; плакофилин 3; плакоглобин и E-кадгерин. Исследования патогенной роли некоторых из этих аутоантител позволили предположить; что они синергически дополняют классические эффекты анти-Dsg аутоантител в патогенезе вульгарной пузырчатки [4; 5].

При листовидной пузырчатке вырабатываются аутоантитела IgG против Dsg1; образование пузырей ограничено верхними слоями эпидермиса; а видимое поражение слизистой оболочки отсутствует.

При IgA-пузырчатке помимо свободных IgA в сыворотке крови определяется реактивность против десмосомальных кадгедринов (Dsc1; Dsc2; Dsc3; Dsg1 и Dsg3) [6].

Паранеопластическая пузырчатка также является опасной для жизни формой пузырчатки; которая связана с новообразованиями различной локализации (при неходжкинской лимфоме; хроническом лимфолейкозе; опухоли Каслмана; тимоме; саркоме и пр.) [7]. Патогенез основан на сочетании гуморального и клеточного аутоиммунных ответов [8]. Циркулирующие аутоантитела направлены против множества антигенов; включая преимущественно плакины (энвоплакин; периплакин; десмоплакин I; десмоплакин II; эпиплакин; плектин; BP230) и в меньшей степени кадгерины (Dsg3; Dsg1; Dsc1; Dsc2; Dsc3); á2-macro 1bb [9–13]. Из-за их высокой специфичности (91–100%) антиэнвоплакиновые аутоантитела считаются важным диагностическим маркером паранеопластической пузырчатки [14].

Субэпидермальные пузыри

Группа пемфигоидных заболеваний; характеризующихся образованием субэпидермальных пузырей; которые могут возникать на коже и слизистых оболочках; является весьма гетерогенной. Циркулирующие аутоантитела нацелены на компоненты дермо-эпидермального соединения.

Буллезный пемфигоид проявляется в возникновении напряженных пузырей на воспаленной или невоспаленной коже; в то время как слизистые оболочки поражаются редко. В сыворотке пациентов определяются IgG; нацеленные главным образом на гемидесмосомальные белки BP180 и BP230. BP180 представляет собой трансмембранный гликопротеин; основные иммуногенные эпитопы которого находятся во внеклеточном 16-м неколлагеновом домене (BP180-NC16A) [15]. Из-за высокой распространенности аутоантитела против BP180 представляют собой наиболее важный серологический маркер для буллезного пемфигоида. BP230 является цитоплазматическим белком; который взаимодействует с BP180. Его глобулярный С-концевой домен обеспечивает прикрепление кератиновых нитей к гемидесмосомальному соединению и содержит большинство иммунореактивных последовательностей [16]. Замечено; что положительные реакции на анти-BP230 встречаются чаще в подгруппе пациентов с буллезным пемфигоидом с негативным анти-BP180; что делает его важным дополнительным маркером [17; 18].

Пемфигоид беременных — это проявление буллезного пемфигоида; возникающее у беременных женщин и в послеродовом периоде; с уртикарными бляшками и/или напряженными пузырями. BP180-NC16A является основной мишенью (90%) аутоантител у пациентов с гестационным пемфигоидом; в то время как реактивность против BP230 при данной разновидности заболевания менее распространена [19].

Рубцующий пемфигоид поражает одну или несколько слизистых (например; ротовой полости; глаз; половых органов; перианальной области) и также может поражать кожу. Пациенты обнаруживают аутоантитела IgG/IgA в низких титрах; направленные против компонентов базальной мембраны; при этом BP180 и ламинин 332 представляют две основные мишени [20]. Реактивность анти-ВР180 направлена не только против домена NC16A; но и против С-концевых внеклеточных эпитопов [21]. Идентификация антиламинин-332 положительных пациентов имеет жизненно важное значение; так как в данном случае имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований; что происходит примерно в 25–30% случаев [22–24]. Кроме того; у пациентов с рубцующим пемфигоидом может наблюдаться повышение уровня IgG/IgA против BP230 [25] или интегрина á6â4; что указывает на наличие поражений глаз [26].

Буллезная форма красного плоского лишая проявляется пузырными высыпаниями на коже в сочетании с типичной картиной папулезных высыпаний; характеризующих красный плоский лишай. Заболевание в основном поражает молодых пациентов от 40 до 50 лет; возникает главным образом на конечностях [27]. Реактивность сыворотки преимущественно направлена против С-концевых эпитопов в иммунодоминантном домене NC16A ВР180 [28].

Приобретенный буллезный эпидермолиз является редким заболеванием; сопровождающимся появлением субэпидермальных пузырей; которое может возникнуть в любом возрасте. Пациенты страдают от хронического воспаления; образования пузырей и рубцов на коже и слизистых оболочках [29]. Характерной особенностью данного заболевания является наличие аутоантител; направленных против коллагена типа VII; основного компонента закрепления фибрилл на дермо-эпидермальном соединении; с основными антигенными эпитопами; расположенными в аминоконцевом неколлагеновом домене (NC1) [30].

Герпетиформный дерматит Дюринга является кожным проявлением целиакии; поражающим около 10% больных целиакией. Для него характерно появление субэпидермальных пузырей и другой полиморфной сыпи; слизистые оболочки не поражаются. Мишенями циркулирующих антител IgA являются эпидермальная/тканевая трансглутаминаза; эндомизий и дезамидированный глиадин [31].

Диагностика аутоиммунных пузырных дерматозов

Как уже было сказано выше; все аутоиммунные пузырные дерматозы подразделяются в зависимости от уровня образования пузырей. При этом разновидности пузырчатки характеризуются интраэпидермальными пузырями и образованием аутоантител к десмосомальным белкам; а пемфигоидные заболевания и герпетиформный дерматит Дюринга проявляются образованием субэпидермальных пузырей. Мишенью аутоантител при герпетиформном дерматозе являются трансглутаминазы 2 и 3; в то время как при пемфигоидах аутоантитела направлены против структурных белков дермо-эпидермального соединения [32].

Золотым диагностическим стандартом при идентификации аутоиммунных буллезных дерматозов являются исследование биоптата кожи; взятого из области на границе пузырей и здоровой кожи; и исследование с помощью прямой иммунофлюоресцентной микроскопии. Тем не менее многие другие методы серодиагностики стали широко доступными в последнее время. Стандартная серологическая диагностика включает непрямую иммунофлюоресценцию. Анализы для дальнейшей характеристики специфичности аутоантител включают системы ELISA; основанные на рекомбинантных формах иммунодоминантных областей целевых антигенов; а также многовариантные непрямые иммунофлюоресцентные микроскопические тесты с несколькими субстратами. Эти серологические анализы дополняются различными анализами с использованием иммуноблоттинга и ИФА; которые доступны только в специализированных лабораториях.

Прямая иммунофлюоресцентная микроскопия (ПИФ) с использованием криосрезов образцов биоптатов; полученных на границе пузырей и здоровой ткани; является наиболее доступным и специфичным методом диагностики. Этот метод используется для выявления тканевых аутоантител с высокой чувствительностью в диапазоне 82–91% и специфичностью 98% [33]; но это дает лишь ограниченную информацию о целевых антигенах. ПИФ-микроскопия сужает диагноз в соответствии с подклассом депонированного иммуноглобулина и паттерном связывания [34]. Например; межклеточное отложение IgG и/или C3 в эпидермисе характерно для вульгарной пузырчатки; листовидной пузырчатки и паранеопластической пузырчатки. Напротив; линейное связывание IgG и/или C3 в дермо-эпидермальном соединении может быть обнаружено при пемфигоидах. Гранулярные отложения IgA вдоль зоны базальной мембраны и на кончиках дермальных сосочков наблюдаются при герпетиформном дерматите Дюринга.

В настоящее время серодиагностика и дифференцирование циркулирующих аутоантител занимают ведущее место в идентификации аутоиммунных пузырных дерматозов. Преимущество серологии состоит в том; что она является минимально инвазивной; что особенно полезно в тех случаях; когда невозможно получить образцы биопсии. Во многих случаях серологическое тестирование в сочетании с клинической картиной могут быть достаточными критериями для установления диагноза [35]. Анализ сыворотки основан на непрямой иммунофлюоресцентной микроскопии с использованием нативных срезов тканей и рекомбинантных белков в качестве субстратов. Рекомбинантные антигены также применяются в анализах иммуноблота или иммунопреципитации и в ферментно-связанных иммуносорбентных анализах (ELISA); причем последние имеют дополнительное значение для мониторинга активности заболевания. В клинической практике рутинные серологические результаты следует интерпретировать с осторожностью; принимая во внимание возможность расхождений между НИФ и ИФА или отрицательную серологию у пациентов с подтвержденным диагнозом посредством биопсии. Результаты анализа могут быть даже положительными в случаях; когда отсутствуют другие лабораторные или клинические признаки пузырчатки [36]. Такие противоречивые результаты усложняют процесс постановки диагноза. Поэтому альтернативные серологические методы (например; анализ связывания кератиноцитов) могут предоставлять лишь дополнительную информацию для установления или исключения диагноза; особенно когда нет возможности взятия биопсии [36].

Из-за высокой чувствительности микроскопии НИФ она имеет приоритет для целей скрининга. Однако она не позволяет однозначно определить специфичность аутоантител (например; дифференцировать анти-Dsg1 и анти-Dsg3).

В качестве субстратов для НИФ-микроскопии используется пищевод обезьяны или морской свинки; печень обезьян и кожа; выдержанная в 1 М растворе HCl в течение 1 суток. Пищевод обезьяны или морской свинки является высокочувствительным субстратом. На этой ткани можно различить две характерные картины иммунофлюоресценции. Специфичные для пузырчатки аутоантитела приводят к формированию сотовой флюоресценции межклеточного вещества в шиповатом слое. Эти аутоантитела направлены против десмосом шиповатых клеток; реагирующих с поверхностными антигенами кератиноцитов. Хорошее линейное окрашивание между базальным слоем и соединительной тканью вызвано аутоантителами зоны базальной мембраны; которые ассоциированы с пузырчатками или приобретенным буллезным эпидермолизом. Исследование сыворотки пациентов с вульгарной пузырчаткой с применением субстрата пищевода обезьяны дает чувствительность 81–100% и специфичность 89–100%; что делает этот метод оптимальным при скрининге межклеточных антител в предполагаемых случаях вульгарной и листовидной пузырчатки [37–40]. При этом считается; что этот субстрат более чувствителен к вульгарной пузырчатке; чем к листовидной; поскольку пищевод обезьяны является тканью слизистой оболочки с высокой экспрессией Dsg3; основной мишени при вульгарной пузырчатке; в отличие от более низкой экспрессии Dsg1. Прогностическая ценность отрицательного результата теста очень надежна; чтобы исключить диагноз пузырчатки [40].

Кожа; выдержанная в 1 М растворе HCl в течение 1 суток; представляет собой предпочтительный субстрат для НИФ при скрининге аутоантител при субэпидермальном расположении пузырей для диагностики аутоиммунных буллезных дерматозов [41]. Чувствительность этого метода составляет 73–96%; а специфичность 97% [42]. Кроме того; это позволяет дифференцировать аутоантитела с различными антигенными связывающими свойствами. Интегрин анти-ВР180; анти-ВР230 и анти-á6â4 окрашивает эпидермальную сторону искусственного расщепления (покрышка пузыря); что можно обнаружить при буллезном пемфигоиде; пемфигоиде беременных; линейной IgA-пузырчатке и рубцующем пемфигоиде. В отличие от этого; коллаген анти-VII типа; антиламинин-332 и антиламинин-ã1 связываются вдоль дермальной стороны расщепления (дно пузыря); указывая на приобретенный буллезный эпидермолиз; рубцующий пемфигоид типа антиламинин-332 и антиламинин-ã1/p200 пемфигоид соответственно [43–45].

В случае подозрения на паранеопластическую пузырчатку НИФ проводится на мочевом пузыре крысы или обезьяны для выявления аутоантител против плакинов и позволяет отличить паранеопластическую пузырчатку от других разновидностей пузырчатки. Поскольку энвоплакин; периплакин и десмоплакин (но не Dsg1 и Dsg3) высоко экспрессируются в ткани мочевого пузыря и благодаря высокой специфичности этого субстрата (чувствительность 74%; специфичность 99–100%) получают диагностически значимую положительную реактивность IgG с уротелием при паранеопластической пузырчатке [46]. Тем не менее отрицательная НИФ на мочевом пузыре не исключает диагноз паранеопластической пузырчатки; и в этом случае целесообразно дополнительно провести и другие серологические методы [14].

Срезы ткани печени обезьян лучше всего подходят для визуализации аутоантител (IgA) против эндомизия при герпетиформном дерматите Дюринга. Положительная реактивность указывается флюоресцентной нитевидной оболочкой внутрилобулярных синусоид [47].

Антиген-специфические серологические анализы

Как известно; идентификация антигенов-мишеней для аутоантител выполняется с использованием моноспецифических тестов НИФ; ELISA и иммуноблотов. Путем выбора только иммунореактивных эпитопов и удаления доменов; которые вызывают неспецифические реакции; часто можно улучшить чувствительность и специфичность полученного анализа [48]. Например; рекомбинантный тетрамер иммунодоминантного домена NC16A BP180; названный BP180-NC16A-4X; был сконструирован для умножения числа сайтов связывания антител на молекулу; тем самым оптимизируя иммунореактивность и диагностическую эффективность при серодиагностике буллезного пемфигоида [49].

Рекомбинантные моноспецифические субстраты; используемые в реакции непрямой иммунофлюоресценции

По сравнению с классическими срезами тканей; которые содержат множество различных антигенов и иногда требуют специальных знаний для надежной интерпретации; рекомбинантные субстраты значительно упрощают оценку реакции непрямой иммунофлюоресценции и могут позволить дифференцировать различные аутоиммунные пузырные дерматозы. Анализы рекомбинантного НИФ основаны на технологии BIOCHIP; в которой субстраты наносятся на BIOCHIP размером примерно миллиметр и располагаются на полях реакции предметных стекол микроскопа. Слайды инкубируют; используя технику Titerplane; которая обеспечивает параллельную инкубацию нескольких образцов в стандартизированных идентичных условиях [2].

Многопараметрический мозаичный BIOCHIPв реакции непрямой иммунофлюоресценции

Рекомбинантные моноспецифические субстраты в НИФ можно анализировать параллельно с биопсийными срезами тканей в стандартизированных мозаичных технологиях BIOCHIP. Комбинация различных субстратов (до 11 субстратов на поле реакции) в одном и том же тестовом поле позволяет проводить скрининг аутоантител и осуществлять дифференциальную диагностику среди различных типов аутоиммунных пузырных дерматозов. В качестве субстратов для НИФ; помимо описанных выше; выступают: клетки HEK 293; экспрессирующие рекомбинантные антигены (Dsg1; Dsg3; BP230gC); или пятна очищенного рекомбинантного антигена (BP180-NC16A). Особенно в диагностически трудных случаях этот многопараметрический метод является экономически эффективным по сравнению с традиционным многоэтапным подходом [36]. Кроме того; по результатам нескольких исследований можно сделать вывод о том; что этот метод является высокочувствительным и специфичным для пузырчатки и буллезного пемфигоида Левера [50]. Так; чувствительность метода при использовании пищевода обезьяны составляет 83–100% (вульгарная пузырчатка); 98% (листовидная пузырчатка) и 69% (смешанная пемфигусная панель) со специфичностью в диапазоне 89–100%. Анти-Dsg1 обнаруживался с чувствительностью 19–52% (вульгарная пузырчатка); 90% (листовидная пузырчатка) и 38% (смешанная пемфигусная панель); специфичность ≥ 99%. Чувствительность обнаружения анти-Dsg3 составила 98–100% (вульгарная пузырчатка) и 87% (смешанная пемфигусная панель); специфичность колебалась в пределах 97–100% [36; 50]. При буллезном пемфигоиде окрашивание зоны базальной мембраны на субстрате пищевода и расщепленной солью кожи обеспечивало чувствительность и специфичность 50–99% и 77–100% соответственно. Имеются данные; что чувствительность и специфичность для обнаружения анти-BP180 составляют 83–100 и 97–100% соответственно; а для обнаружения анти-BP230 — 30–67% и 97–100% соответственно [36; 50]. Кроме того; в настоящее время оценены дополнительные мозаичные технологии BIOCHIP; скорректированные с учетом особенностей диагностики определенных типов аутоиммунных пузырных дерматозов; в том числе выявление анти-ВР180 при пемфигоиде беременных (чувствительность 100%; специфичность 100%) [51]; антитип VII коллагена NC1 при приобретенном буллезном пемфигоиде (чувствительность 92%; специфичность 100%) [52]; антиламинин-332 при рубцующем пемфигоиде (чувствительность 77–84%; специфичность 100%) [23] и анти-Dsc при атипичных вариантах пузырчатки [53]. Имеются сообщения о корреляции между мозаичной НИФ и ELISA (Euroimmun) 85% (по антидесмоглеину-1); 94% (по антидесмоглеину-3) и 98% (по анти-BP180) [50]. Сыворотки от 749 последовательных; проспективно набранных пациентов с подтвержденными диагнозами аутоиммунных пузырных дерматозов с помощью метода прямой ИФА из 13 международных исследовательских центров были проанализированы независимо и ослеплены с помощью мозаики биочипов; включающей пищевод обезьян; расщепленную в 1 М растворе HCl в течение 1 суток кожу; мочевой пузырь крыс; печень обезьян; печень обезьян с серозной оболочкой; рекомбинантный BP180 NC16A и глиадин GAF3X; а также клетки HEK293; экспрессирующие рекомбинантный десмоглеин-1; десмоглеин-3; коллаген VII типа и BP230. C-концевой и традиционный многоступенчатый подход кафедры дерматологии Любекского университета. В 731 из 749 сывороток (97;6%) специфические аутоантитела можно было обнаружить с помощью мозаики биочипов; аналогичной обычной процедуре (725 случаев; 96;8%) [54]. Коэффициент Коэна (статистическая величина; измеряющая тесноту связи или степень согласованности двух ранговых величин) для обоих серологических подходов колебался от 0;84 до 1;00. В 6;5% сывороток различия между 2 подходами имели место и были в основном связаны с аутоантигенными фрагментами; не присутствующими на мозаике биочипов. Несмотря на безусловное преимущество данного метода диагностики (специфичность; чувствительность; широкий обзор; экономичность; быстрота); он не лишен некоторых недостатков. Так; ламинин-332 и ламинин-ã1 не представлены на мозаике биочипов [54]. Тем не менее мозаика биочипов — это самый современный из стандартизированных подходов к экономии времени и сыворотки крови; который еще больше облегчает серологическую диагностику аутоиммунных буллезных дерматозов.

Иммуноферментные тесты

Системы ИФА (ELISA) на основе рекомбинантных целевых антигенов широко применяются в серологической диагностике аутоиммунных пузырных дерматозов. Помимо подтверждения и идентификации специфичных аутоантител с целью диагностики разновидностей пузырных дерматозов ELISA позволяет количественно измерять уровни антител; обеспечивая мониторинг заболевания и терапии. Высокая чувствительность и специфичность метода; а также экономичность; простота; высокая пропускная способность и автоматизированность обработки делают системы ELISA предпочтительными для диагностики пузырных дерматозов в настоящее время. Диагностические данные по чувствительности и специфичности ELISA на основании многочисленных рандомизированных исследований представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика эффективности систем ELISA для выявления аутоантител при различных пузырных дерматозах [2]

Table 2. Characteristics of the effectiveness of ELISA systems for the detection of autoantibodies in various bullous dermatoses [2]

ELISA; диагностические маркеры		Заболевание	Чувствительность; %	Специфичность; %	Источники
Анти-Dsg1		Листовидная пузырчатка	96–100	96–100	[10; 35]
Анти-Dsg3		Вульгарная пузырчатка	85–100	96–100	[35; 38]
Антиэнвоплакин		Паранеопластическая пузырчатка	63–83	91–98	[14; 46]
Антипериплакин		Паранеопластическая пузырчатка	74	96	[14]
Антидесмоколлин		Паранеопластическая пузырчатка	60	NA	[10]
Анти-BP180		Буллезный пемфигоид	54–95	90–100	[17]
Анти-BP230		Буллезный пемфигоид	48–82	65–99	[17]
Антиламинин-332		Рубцующий пемфигоид	20–75	84–96	[23]
Антиламинин-ã1		Антиламинин-ã1/p200 пемфигоид	69	99	[60]
Антитип VII коллагена		Приобретенный буллезный эпидермолиз	86–100	98–100	[52]
Антидеамидированный глиадин		Герпетиформный дерматит Дюринга с целиакией	84–95 (IgA)	86–93 (IgA)	[31]
Антитканевая трансглутаминаза		Герпетиформный дерматит Дюринга с целиакией	78–98	96–99	[31]

Однако стоит отметить; что; несмотря на высокую чувствительность и специфичность; ИФА может давать положительные результаты без клинических или других лабораторных данных.

Многопараметрический иммуноферментный анализ

С целью оптимизирования серодиагностики пузырных дерматозов были разработаны две профильные системы ИФА (ELISA); которые позволяют проводить многопараметрическое антиген-специфическое тестирование аутоантител в соседних лунках микропланшета. Мультиплексный (многопараметрический) ИФА является альтернативой реакции непрямой иммунофлюоресценции (MESACUP Anti-Skin Profile (MBL) в качестве серологического подхода первой линии и многоступенчатой стратегии одиночного тестирования. Метод охватывает пять целевых антигенов: Dsg1; Dsg3; BP180; BP230 и коллаген типа VII. Полученные результаты в 88% совпадают с данными; полученными из соответствующих отдельных систем ELISA (MBL); демонстрируя чувствительность 92% (анти-Dsg1 при листовидной пузырчатке); 93% (анти-Dsg3 при вульгарной пузырчатке); 66% (анти-BP180 при буллезном пемфигоиде) [55–57]; 62% (анти-BP230 при буллезном пемфигоиде) и 81% (коллаген анти-VII типа при приобретенном буллезном эпидермолизе) [58; 59]; а специфичность составляет 98–100% [60].

Иммуноблоттинг

Иммуноблоттинг и иммунопреципитация помогают определять редкие аутоантитела (антиламинин-ã1; антиламинин-332; анти-LAD-1; анти-á6â4-интегрин; антидесмоплакин; антитип VII коллагена) и основаны на рекомбинантных белках или клеточных экстрактах (эпидермис; дерма; культивируемые кератиноциты) [21]. Эти тесты занимают много времени и доступны только в специализированных лабораториях. Они позволяют обнаруживать высокоспецифичные аутоантитела; но оказались непригодными для выявления Dsg1 и Dsg3. Таким образом; иммуноблоттинг для анти-Dsg не рекомендуется для диагностики вульгарной и листовидной пузырчаток [61].

Заключение

Точный механизм; который запускает производство аутоантител у пациентов с аутоиммунными пузырными дерматозами; остается неизвестным. Выяснение патогенеза этих заболеваний с помощью различных диагностических методик является актуальным. Кроме того; выяснение механизма; лежащего в основе образования пузырей; может дать новую цель для таргетной терапии. На основании накопленных данных станет возможным разработать терапевтические подходы; не включающие высокие дозы системных кортикостероидов; обладающих; как известно; большим количеством побочных эффектов. Цель лечения пузырных дерматозов должна быть направлена на избирательное подавление антиген-специфических Т- и В-клеток или аутоантител.

About the authors

Marianna B. Drozhdina

Kirov State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: drozhdina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7689-8350
SPIN-code: 6938-4768

assistant professor

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Varvara A. Bobro

Kirov State Medical Academy

Email: bobro.va@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-2306-1423
SPIN-code: 2534-4480

postgraduate student

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Yuliana A. Sennikova

Kirov State Medical Academy

Email: sennikova.yuliana@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-5484-778X

student

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

References

Supplementary files