Effectiveness of rituximab in the treatment of patients with pemphigus vulgarus

Full Text

Актуальность

Вульгарная пузырчатка (ВП) — это аутоиммунное заболевание, поражающее слизистые оболочки и/или кожу, которое характеризуется образованием пузырей различных размеров с тонкой, вялой покрышкой и серозным содержимым [1–3]. ВП составляет около 10% всех кожных болезней, обычно возникает у лиц от 30 до 60 лет, преимущественно у женщин [4–6]. Образование внутриэпидермальных пузырей происходит вследствие акантолиза (разрушения связи между клетками эпидермиса) с формированием IgG-аутоантител к десмоглеину 1 и десмоглеину 3 — участкам десмосом, обеспечивающих межклеточные контакты [7]. Известно, что существует генетическая предрасположенность, определяемая аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), причем в разных популяциях обнаруживаются различные аллели генов, кодирующих HLA [8–10].

Поражение слизистой оболочки полости рта обычно выступает первым проявлением ВП (в 50–70% случаев) и наблюдается у 90% пациентов в течение заболевания [3]. Тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, на их месте формируются длительно незаживающие болезненные эрозии, которые затрудняют прием пищи, жидкости, глотание слюны, значительно снижая качество жизни и вызывая ухудшение общего состояния [11, 12]. При ВП могут быть поражены и другие слизистые оболочки: конъюнктива, слизистые оболочки носа, глотки, гортани, пищевода, влагалища, уретры и ануса [13].

Эрозии при ВП обычно ярко-красного цвета с влажной поверхностью, имеющие тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, причиняющих мучительную боль пациентам [3].

Диагностика ВП основывается на результатах клинико-анамнестического, цитологического, гистологического и флюоресцентного исследований [13, 14].

ВП — хроническое рецидивирующее заболевание. Отсутствие своевременного лечения может привести к летальному исходу. Терапия высокими дозами системных глюкокортикостероидных препаратов способствовала снижению уровня смертности больных, но их долгосрочное использование связано с развитием таких тяжелых осложнений, как поражение желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), сердечно-сосудистой системы, метаболические нарушения (синдром Иценко–Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, гипопротеинемия и др.), а также иммуносупрессивное состояние, ДВС-синдром и септицемия [15–17].

В связи с тем, что в Российской Федерации основным методом терапии ВП является назначение системных глюкокортикостероидов (ГКС), вызывающих большое число побочных эффектов, особый интерес вызывают исследования, подтверждающие эффективность и безопасность применения ритуксимаба в комбинации с системными ГКС [18–20].

Ритуксимаб — генно-инженерное моноклональное антитело к антигену CD20. Механизм его действия обусловлен связыванием антитела с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициацией иммунологических реакций, опосредующих лизис В-клеток, что приводит к элиминации циркулирующих десмоглеин-специфичных IgG(+) В-лимфоцитов и способствует высокой эффективности ритуксимаба в лечении пузырчатки [21].

При терапии пациентов с ВП ритуксимабом и системными ГКС возможно более быстрое снижение суточной дозы ГКС с их последующей полной отменой через 3–6 месяцев, что уменьшает риск развития серьезных осложнений [18–20, 22].

Приводим описание двух клинических случаев с торпидным течением ВП.

Первый клинический случай

Пациентка 65 лет, поступила в НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в январе 2022 г. с жалобами на болезненные, быстро распространяющиеся высыпания на слизистой оболочке полости рта и коже туловища.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с февраля 2021 г., когда впервые отметила боль при глотании, болезненные эрозии в полости рта и на языке. При обращении к отоларингологу назначено лечение: полоскание полости рта 2% раствором хлоргексидина и 1% раствором клотримазола (раствор Кандид), флуконазол — без эффекта.

Консультирована челюстно-лицевым хирургом, проведена биопсия слизистой оболочки полости рта с последующим гистологическим исследованием, данных за C-r не обнаружено, поставлен диагноз «Глоссит», назначены различные полоскания с антисептиками — без эффекта.

Консультирована парадонтологом, поставлен диагноз: «Пузырчатка?», лечение не проводилось. В апреле 2021 г. обратилась в КДЦ НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, где поставлен диагноз: «Красный плоский лишай». Проведено лечение: бетаметазона натрия фосфат 2 мг + бетаметазонадипропионат 5 мг в/м № 1; гидроксихлорохина сульфат (плаквенил) 400 мг/ сут, на фоне которого отметила незначительное улучшение. За 3 месяца заболевания пациентка похудела на 22 кг.

В апреле–мае 2021 г. проводилось лечение в стационаре НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с диагнозом «Пузырчатка» (выявлен повышенный уровень антител IgG к десмоглеину 3 (Anti-Desmoglein 3 ELISA), в мазке-отпечатке обнаружены акантолитические клетки). Назначены системные ГКС в дозе 60 мг/сут (1мг/кг массы тела) в перерасчете на преднизолон. Выписана с эпителизацией большей части эрозий в полости рта с рекомендацией снижения суточной дозы преднизолона.

В течение следующих 8 месяцев к дерматологу не обращалась, самостоятельно снижала дозу системных ГКС по 1/4 таблетки 1 раз/2 нед. К ноябрю 2021 г. пациентка снизила дозу до 15 мг преднизолона в сутки, на фоне чего отметила увеличение количества эрозий на слизистой оболочке полости рта, а также появление пузырей и эрозий, быстро сливающихся между собой в крупные очаги, в области кожи живота, спины и бедер.

В связи с ухудшением состояния госпитализирована в НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении высыпания локализовались на слизистой оболочке полости рта и коже живота, спины и бедер. На слизистой оболочке полости рта — множественные эрозии ярко-красного цвета (рис. 1, а). На коже живота (рис. 2, а), спины (рис. 3, a) и бедер определялись мокнущие эрозии ярко-красного цвета, сливающиеся между собой в крупные очаги, а также пятна гиперпигментации.

 

Рис. 1. Клинические проявления на слизистой оболочке полости рта (описание в тексте): а — до терапии ритуксимабом; б — после 2 введений ритуксимаба; в — после 4 введений ритуксимаба

Fig. 1. Clinic on the oral mucosa (description in the text): a — before rituximab therapy; б — after 2 injections of rituximab; в — after 4 injections of rituximab

 

Рис. 2. Клинические проявления на коже живота (описание в тексте): а — до терапии ритуксимабом; б — после 2 введений ритуксимаба; в — после 4 введений ритуксимаба

Fig. 2. Clinic on the skin of the abdomen (description in the text): a — before rituximab therapy; б — after 2 injections of rituximab; в — after 4 injections of rituximab

 

Рис. 3. Клинические проявления на коже спины (описание в тексте): а — до терапии ритуксимабом; б — после 2 введений ритуксимаба; в — после 4 введений ритуксимаба

Fig. 3. Clinic on the skin of the back (description in the text): a — before rituximab therapy; б — after 2 injections of rituximab; в — after 4 injections of rituximab

 

При цитологическом исследовании со дна эрозий обнаружены акантолитические клетки в большом количестве, расположенные группами и разрозненно. Проведено патологоанатомическое исследование пораженной кожи: «фрагмент многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой утолщен, рыхлый, сетчатый, корки. Эпидермис относительно равномерной толщины, состоит из 3–5 рядов клеток. В эпидермисе — на всей протяженности в средних и глубоких отделах шиповатого слоя надбазально расположены крупные щели и полости с наличием множества акантолитических клеток, с примесью сегментоядерных клеток. Граница с дермой определяется с трудом из-за отека дермы и прилегающего к эпидермису снизу диффузного полосовидного лимфогистиоцитарного инфильтрата с примесью сегментоядерных клеток. Заключение: подобная гистологическая картина характерна для акантолитической пузырчатки» (рис. 4).

 

Рис. 4. Гистологическое исследование биоптата кожи, окраска гематоксилином и эозином, × 100 (описание в тексте)

Fig. 4. Histological examination, hematoxylin and eosin staining, × 100 (description in the text)

 

У пациентки при поступлении в ходе исследования также выявлены антитела IgG к десмоглеину 1 и 3 (Anti-Desmoglein 1 ELISA, Anti-Desmoglein 3 ELISA), что характерно для поражения кожи и слизистых оболочек [23].

Лечение¹. За период госпитализации с 13.01.2022 по 25.02.2022 получала лечение: системные ГКС в дозе 100 мг/сут в перерасчете на преднизолон в течение 3 недель без существенной положительной динамики. Принято решение о добавлении к терапии метотрексата в дозе 10 мг/нед в течение 3 недель. В связи с отсутствием положительной динамики со стороны кожного процесса и нарастанием изменений в лабораторных показателях (повышение уровня АЛТ до 152 Ед/л, мочевины — до 10,03 ммоль/л, снижение уровня гемоглобина — до 9,8 г/дл и эритроцитов — до 3,14 млн/ мкл в анализе крови, повышение глюкозы — до 31,44 ммоль/л в анализе мочи), жалобами пациентки на выраженную слабость в конечностях и головокружение доза преднизолона снижена до 90 мг, метотрексат отменен и запланирована терапия генно-инженерным препаратом ритуксимаб.

Со 02.03.2022 по 14.03.2022 г. находилась на лечении в стационаре НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, где доза преднизолона снижена до 30 мг/ сут и по решению врачебной комиссии от 04.03.2022. начата терапия препаратом ритуксимаб. После первых 2 инфузий ритуксимаба в дозе 500 мг с интервалом в 1 неделю наблюдалась положительная динамика в виде частичной эпителизации эрозий (см. рис. 1, б, рис. 2, б, рис. 3, б) и улучшения лабораторных показателей.

Всего было выполнено 4 инфузии в дозе 500 мг ритуксимаба еженедельно — 4, 11, 18 и 25 марта 2022 г., с премедикацией согласно инструкции к препарату за 30 мин перед введением ритуксимаба.

Исход и результаты последующего наблюдения. К 25.03.2022 большая часть эрозий эпителизировалась (см. рис. 1, в), на их месте определялись очаги гиперпигментации, в оставшихся очагах на коже живота (см. рис. 2, в) и поясничной области (см. рис. 3, в) сохранялось несколько небольших эрозий красного цвета. Доза преднизолона снижена до 20 мг/сут.

После проведения 4 инфузий ритуксимабом акантолитические клетки не определялись, уровень антител IgG к десмоглеину 1 снизился в 5 раз, антитела IgG к десмоглеину 3 не определялись.

Полная эпителизация эрозий отмечена через 1 месяц (рис. 5), продолжалось снижение преднизолона по 1/4 таблетки 1 раз/2 нед. Системные ГКС были отменены полностью при сохранении полной ремиссии заболевания вплоть до настоящего времени.

 

Рис. 5. Полная эпителизация эрозий после 6 месяцев от начала терапии ритуксимабом (описание в тексте): а — на слизистой оболочке полости рта; б — на коже живота; в — на коже спины

Fig. 5. Epithelization of erosions has been completed after 6 months from the start of rituximab therapy (description in the text): a — on the mucous membrane of the oral mucosa; б — on the skin of the abdomen; в — on the skin of the back

 

Второй клинический случай

Женщина 49 лет, поступила с жалобами на высыпания на слизистой оболочке полости рта, волосистой части головы, заушных областей, ушных раковин, шеи, туловища, подмышечной области, субмаммарной области, сопровождающиеся чувством жжения и боли.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с августа 2021 г., когда впервые отметила появление эрозий в полости рта. При обращении к врачу-стоматологу назначено наружное лечение — без эффекта.

Направлена в КВД по месту жительства, где в сентябре 2021 г. выполнено цитологическое исследование с очагов поражения в полости рта, обнаружены акантолитические клетки, поставлен диагноз «Пузырчатка», назначена терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут из расчета 1 мг/кг массы тела, на фоне чего наступила частичная эпителизация эрозий.

В ноябре 2021 г. в связи с распространением высыпаний на кожу волосистой части головы, туловища направлена на стационарное лечение в ГБУЗ КВД МЗ Краснодарского края, где вновь проведено исследование на акантолитические клетки (обнаружены). Назначено лечение: преднизолон — 60 мг/сут, затем доза увеличена до 75 мг/сут перорально с преднизолоном 60 мг в/в, далее — 30 мг в/в. Пациентка выписана с рекомендациями продолжить прием преднизолона в дозе 75 мг/сут.

При повторной госпитализации в марте 2022 г. проводилось лечение плазмаферезом (1 процедура), преднизолоном — 75 мг/сут перорально с дексаметазоном 10 мг в/в, затем — 6 мг в/м с незначительным положительным эффектом.

В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направлена на лечение в стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, в котором находилась с 06.04.2022 по 17.05.2022. Проводилось гистологическое исследование, по результату которого: «эпидермис неравномерной толщины с умеренно выраженным гиперкератозом, в крае биоптата имеется крупный супрабазальный пузырь, в просвете пузыря — акантолитические клетки, вне зоны пузыря в эпидермисе отмечается умеренный спонгиоз, местами с образованием супрабазальных щелей, инфильтрированных лейкоцитами и эозинофилами. Дерма отечна, в сосочковом слое — скудные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты с примесью эозинофилов. Заключение: выявленные изменения соответствуют клиническому диагнозу вульгарной пузырчатки» (рис. 6). При проведении РИФ с использованием видимо непораженной кожи наблюдалась отчетливая фиксация IgG в межклеточных промежутках всех слоев эпидермиса в виде «сетки», по заключению: выявленная иммунофлуоресцентная картина соответствовала клиническому диагнозу вульгарной пузырчатки (рис. 7). Проведено лечение преднизолоном в дозе 75 мг/сут перорально. На фоне проводимого лечения процесс продолжал прогрессивно ухудшаться. Учитывая тяжелое течение кожного патологического процесса, неэффективность проводимой терапии, пациентка направлена в НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России для проведения терапии ритуксимабом.

 

Рис. 6. Гистологическое исследование биоптата кожи, окраска гематоксилином и эозином, × 100 (описание в тексте)

Fig. 6. Histological examination, hematoxylin and eosin staining, × 100 (description in the text)

 

Рис. 7. Исследование РИФ с антителами к IgG в биоптате видимо непораженной кожи (описание в тексте): а — увеличение 1:200; б — увеличение 1:600

Fig. 7. Immunofluorescence test with antibodies to IgG (description in the text): a — magnification 1:200; б — magnification 1:600

 

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

На момент поступления в стационар НГФ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России кожный патологический процесс представлен множественными эрозивными дефектами ярко-розового цвета, размером от 3 до 20 см в диаметре, частично покрытыми массивными серозно-геморрагическими корками, тушированными раствором метиленового синего (рис. 8, а). На слизистой оболочке полости рта и десен отмечались эрозии ярко-розового цвета, округлой формы, частично покрытые фибринозным налетом. На коже шеи, груди, субмаммарной, подмышечной областей — влажные эрозии ярко-розового цвета, частично покрытые геморрагическими корками (рис. 9, а).

 

Рис. 8. Клинические проявления на коже задней поверхности туловища (описание в тексте): а — до терапии ритуксимабом; б — после 2 введений ритуксимаба; в — после 4 введений ритуксимаба

Fig. 8. Clinic on the skin on the back of the body (description in the text): a — before rituximab therapy; б — after 2 injections of rituximab; в — after 4 injections of rituximab

 

Рис. 9. Клинические проявления на коже передней поверхности туловища (описание в тексте): а — до терапии ритуксимабом; б — после 2 введений ритуксимаба, в — после 4 введений ритуксимаба

Fig. 9. Clinic on the skin on the front surface of the body (description in the text): a — before rituximab therapy; б — after 2 injections of rituximab; в — after 4 injections of rituximab

 

В исследовании мазков-отпечатков со дна свежих эрозий обнаружены акантолитические клетки в большом количестве.

Лечение. Врачебной комиссией от 19.05.2022 принято решение, что, учитывая тяжесть и распространенность кожного процесса, неэффективность ранее проведенного лечения, пациентке рекомендовано провести лечение с применением препарата ритуксимаб off-label в дозе 500 мг в/в капельно с премедикацией согласно инструкции к препарату за 30 мин перед введением ритуксимаба. После первых 2 инфузий ритуксимабом в дозе 500 мг отмечалась частичная эпителизация эрозий на коже шеи, груди, субмаммарной области (рис. 9, б) и спины (рис. 8, б). Всего проведено 4 инфузии с интервалом в неделю. Одновременно продолжалась терапия преднизолоном 75 мг/сут перорально со снижением дозы на 25 мг после первой инфузии и на 20 мг — после второй, затем со снижением дозы на ¹/₂ таблетки (5 мг) каждые 2 недели до полной отмены.

Исход и результаты последующего наблюдения. На фоне проводимой терапии удалось достичь полной эпителизации эрозий, стойкой ремиссии кожного процесса, полной отмены системных ГКС (рис. 8, в, 9, в).

Обострение наступило через 3 месяца (в конце августа 2023 г.), когда пациентка отметила появление свежих пузырей на коже волосистой части головы, груди и спины, сопровождающихся интенсивным зудом. Возобновлен прием преднизолона в дозе 15 мг/сут перорально. На фоне проводимой терапии появлялись свежие пузыри, увеличивалась площадь эрозий. В ноябре 2023 г. проведен курс повторной терапии ритуксимабом в дозе 1000 мг в/в капельно однократно в соответствии с инструкцией к препарату с продолжением приема 15 мг преднизолона per os. На фоне проводимой терапии наступила стабилизация патологического процесса: эпителизация эрозий, прекращение появления свежих пузырей. С ноября 2023 г. продолжено снижение ГКС, достигнута полная эпителизация эрозий, ГКС отменены полностью, в настоящее время сохраняется ремиссия.

Обсуждение

Важным моментом является своевременная и правильная диагностика ВП, что в ряде случаев определяет как выраженность ответа на терапию, так и в целом прогноз заболевания. Во втором представленном нами случае пациентке по месту жительства не было проведено гистологическое исследование, а диагноз основывался лишь на клинической картине и обнаружении акантолитических клеток в мазках-отпечатках. В то же время анализ на акантолитические клетки может давать ложноположительные результаты, что затрудняет своевременную постановку правильного диагноза и приводит к неадекватному назначению высоких доз системных ГКС, что наиболее вероятно в случаях локализации проявлений заболевания только на слизистых оболочках. В данной ситуации уместным будет произвести оценку уровня антител IgG к десмоглеинам 1 и 3 методом ИФА/ELISA в сыворотке крови, что было продемонстрировано нами в первом представленном случае. Также уровни антител IgG к десмоглеинам 1 и 3, оцениваемые в процессе лечения, могут служить показателем эффективности проводимой терапии [23].

Также хотелось бы отметить важность назначения адекватных доз системных ГКС при обострении пузырчатки при ее тяжелом течении — 60–80 мг/день, как это указано в клинических рекомендациях, поскольку назначение более низких доз может привести к развитию стероидной резистентности в последующем.

Первый опыт лечения пациентов с ВП ритуксимабом в литературе описан в 2004 г. Ритуксимаб вводили внутривенно в дозе 375 мг/м² в течение 4–6 ч 1 раз/нед по 4 инфузии на курс в комбинации с ГКС. Под наблюдением находилось 3 пациента, полной ремиссии удалось достичь у 2 больных, неполной — у 1 пациента. Снижение титров циркулирующих антиэпидермальных аутоантител соответствовало снижению активности заболевания, тогда как циркулирующие В-клетки не определялись в течение 6–10 месяцев [24].

Европейское общество дерматологов и венерологов в 2020 г. включило ритуксимаб в клинические рекомендации по ведению пациентов с ВП в качестве терапии первой линии. Пациентам с ВП с пораженной площадью поверхности тела < 5%, ограниченными поражениями полости рта, не ухудшающими прием пищи и не требующими анальгетиков, PDAI (Pemphigus Disease Area Index) ≤ 15,23, рекомендовано лечение ритуксимабом (2 инфузии по 1 г с интервалом в 2 недели) отдельно или в сочетании с ГКС (преднизолон 0,5 мг/ кг/ сут), с постепенным снижением дозы до полной отмены через 3–4 месяца. Пациентам с множественными поражениями слизистых оболочек, тяжелыми поражениями полости рта или дисфагией с потерей веса, сильной болью и/или поражением кожи > 5% BSA, при PDAI > 15 и ≤ 45 (умеренной степени тяжести пузырчатки) или PDAI > 45,23 (тяжелой степени тяжести пузырчатки), рекомендовано лечение ритуксимабом (2 инфузии по 1 г с интервалом в 2 недели) в сочетании с ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут) с постепенным снижением дозы до полной отмены через 6 месяцев [25].

Эффективность и безопасность применения ритуксимаба отражены в клиническом исследовании 2022 г., в которое было включено 20 больных с рефрактерной ВП и листовидной пузырчаткой в возрасте от 24 до 72 лет. Пациентам были проведены 2 инфузии ритуксимаба по 1000 мг с интервалом в 2 недели. Из них 11 больных (55%) достигли полной ремиссии и 4 (20%) — частичной, при этом у всех пациентов доза преднизолона была снижена в соответствии с заранее установленным графиком с 15–30 до 10 мг/сут в сыворотке крови к 112-му дню (т.е. на 16-й неделе) и на протяжении всего исследования до 168-го дня (т.е. 24 недели). Частота ремиссий превысила заданный порог (5%). Кроме того, с течением времени наблюдалось значительное улучшение клинической картины и снижение уровня антител к десмоглеину в сыворотке [26].

В отечественной литературе встречается одно из первых описаний эффективного применения ритуксимаба в 2022 г. в лечении пациента 16 лет с ВП (индекс PDAI — 56). Больному в качестве терапии первой линии назначены 2 инфузии ритуксимаба 1000 мг внутривенно капельно с интервалом в 2 недели и метилпреднизолон в дозе 32 мг/сут с постепенным снижением дозы до полной отмены через 8 месяцев. На фоне проводимой терапии через 1,5 месяца достигнут полный регресс высыпаний. Через 3 и 6 месяцев от начала терапии содержание антител в сыворотке крови (исследование методом непрямой иммунофлуоресценции) к десмоглеину 1 соответственно составило 0,1 и 0,09 Ед/мл, к десмоглеину 3 — соответственно 171 и 0,05 Ед/мл. После завершения курса терапии и отмены системного ГКС сохранялась полная ремиссия заболевания [27].

Описан случай эффективного лечения ритуксимабом молодых женщин с ВП, которые получали лечение в дерматовенерологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) в период с декабря 2020 по май 2021 г. Пациенткам выполнены 2 инфузии ритуксимаба в дозе 1000 мг в 1-й и 14-й дни лечения.

У одной пациентки на коже туловища и конечностей определялись множественные пузыри с дряблой покрышкой с серозно-геморрагическим содержимым в области спины, склонные к слиянию и образующие обширные участки отслойки эпидермиса по типу «мокрой простыни». На 3-й неделе от момента первой инфузии ритуксимаба у больной наблюдалась положительная динамика со стороны патологического процесса в виде эпителизации эрозий. Вплоть до конца апреля 2021 г. терапия ГКС продолжалась в дозе 85 мг/сут, после чего было инициировано постепенное снижение дозы преднизолона. Далее пациентка наблюдалась амбулаторно, при этом состояние ее кожи продолжало медленно улучшаться.

У другой пациентки высыпания были представлены в виде множественных поверхностных эрозий размерами от 0,5 до 8 см с серозно-гнойными, плотно сидящими корками на поверхности. Несмотря на соблюденный стандартный алгоритм премедикации, у нее наблюдалось развитие инфузионной реакции в виде эритемы кожи и тахикардии. К моменту выполнения второй инфузии ритуксимаба (через 2 недели) состояние кожи значительно улучшилось: свежие высыпания отсутствовали, отмечались медленная эпителизация и уменьшение эрозий в размерах. Спустя 1 месяц от начала лечения зафиксирована полная эпителизация эрозий. Больная выписана для продолжения лечения на амбулаторном этапе, доза метилпреднизолона при выписке снижена до 44 мг/сут с рекомендацией по ее дальнейшему постепенному снижению [28].

Описанные клинические случаи демонстрирует эффективность и безопасность ритуксимаба в качестве терапии первой линии ВП в комбинации с системным ГКС при возможности быстрого снижения дозы последних и их последующей полной отмены.

Заключение

ВП — это тяжелое аутоиммунное заболевание, которое без своевременного, адекватного лечения может привести к летальному исходу. В Российской Федерации основным методом терапии ВП является назначение системных ГКС, длительное применение которых в высоких дозах приводит к тяжелым побочным эффектам.

Лечение пациентов с ВП генно-инженерным биологическим препаратом ритуксимабом совместно с применением системных ГКС позволяет добиться быстрой и у части больных полной отмены системных ГКС в течение 3–8 месяцев, а также уменьшает риск возникновения побочных явлений от длительной терапии системными ГКС. Эта комбинация может быть рассмотрена в качестве нового терапевтического варианта лечения пациентов с ВП как в качестве первой линии терапии, так и при безуспешности лечения системными ГКС, а также при наличии сопутствующих заболеваний и/или развития побочных эффектов, не позволяющих назначить адекватные дозы ГКС.

¹ РИФ не проводилась в первом клиническом случае.

About the authors

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Россия, Moscow

Lyudmila F. Znamenskaya

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: znaml@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-0484
SPIN-code: 9552-7850

MD, Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Pavel V. Gorodnichev

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Nizhny Novgorod Branch

Email: gorpav@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-5989-7156
SPIN-code: 6103-0456

Head of the Clinic

Россия, Nizhny Novgorod

Kristina I. Krasnova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Nizhny Novgorod Branch

Email: krasnova_ki@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1452-0224

Doctor of the Department of Clinical Dermatology

Россия, Nizhny Novgorod

Evgenia U. Plotnikova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Nizhny Novgorod Branch

Email: evgenyaplotnykova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2141-7448

Doctor of the Department of Clinical Dermatology

Россия, Nizhny Novgorod

Maria A. Nefedova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: nefedova.maria.arb@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1141-9352
SPIN-code: 1307-1189

Junior Researcher, Dermatology Department

Россия, Moscow

Ekaterina V. Girko

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: katrin_45_34@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7723-8701
SPIN-code: 9506-0978

Clinical Resident

Россия, Moscow

References

Supplementary files