Current topical therapy of psoriatic patients suffering from scalp lesions

Full Text

Псориатическая болезнь — одна из актуальнейших медико-социальных проблем современной дерматологии. «Болезнь цивилизации» — так называют сегодня псориаз из-за его значительного удельного веса в структуре заболеваний человека [1—4]. Псориазом страдают до 3% населения земного шара, т. е. около 80 млн человек [5]. Псориаз является иммуно-зависимым заболеванием с генетической предрасположенностью и значимым влиянием экологических и других триггерных факторов. В основе современной патогенетической модели псориаза лежит иммунологическая концепция, согласно которой воспалительные проявления, эпидермальная пролиферация с неполной дифференцировкой эпидермоцитов, сосудистые изменения развиваются под влиянием широкого спектра цитокинов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и дендритными клетками, инфильтрирующими эпидермис и сосочковый слой дермы [6—9]. Рассматривая клинические аспекты псориаза, следует отметить своеобразное, непостоянное и непредсказуемое течение дерматоза, все более частое появление атипичных форм, ассоциации с артритом и другими проявлениями системного характера заболевания. Очевиден патоморфоз псориатического процесса в последнее десятилетие, который выражается в более частом развитии тяжелых, инвалидизирующих клинических форм, резистентных к терапии; «омоложении» заболевания, а также возникновении первичной атаки процесса в пожилом возрасте и развитии крайне тор-пидных к терапии форм заболевания [2]. Понятие «качество жизни», подразумевающее совокупность параметров, отражающих оценку больным своего физического состояния, психологического благополучия и социальных отношений в период развития болезни, позволяет оценить эффективность проводимой терапии и комплаентность пациентов. При оценке дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) установлено, что пациенты с псориазом испытывают серьезные проблемы в общественной и личной жизни [10, 11]. Анализ психосоматического статуса выявил выраженные особенности у больных псориазом по сравнению со здоровыми лицами. Известно влияние клинической картины псориаза на качество жизни пациентов: 81% респондентов отмечали чувство дискомфорта в связи со своим непривлекательным внешним видом, депрессию — 54%, трудовые проблемы возникли у 60% больных, которые из-за болезни пропустили примерно 26 рабочих дней в году [12, 13]. Кожа волосистой части головы — одна из наиболее частых первоначальных, нередко изолированных локализаций псориаза. Обильное диффузное шелушение без четких границ и выраженных воспалительных изменений в области волосистой части головы нередко осложняет диагностику и терапию. Более типично для псориаза волосистой части головы поражение соседних участков гладкой кожи — приле жащей части лба и заушной области (псориатическая корона) [2, 14]. J. Gelfand и соавт. (2005) установили, что примерно у 50—80% пациентов, а, по данным P. Van de Kerkhof и соавт. (1998), в 79% случаев наблюдается поражение кожи волосистой части головы, которое может возникнуть независимо или в сочетании с любой другой формой псориаза [15, 16]. Отечественные исследователи отметили поражение кожи волосистой части головы в дебюте наследственно обусловленного псориаза с преобладанием стрессорного триггерного фактора у 66,7% пациентов; при выраженном псори-атическом артрите — у 9,6%, при спонтанном процессе — у 42,8% пациентов [2]. Результаты исследования «Scalp Psoriasis, Clinical Presentations and Therapeutic Management» позволили отметить в качестве наиболее мучительных для пациентов симптомов расположение очагов поражения на видимых участках кожи — 18%, шелушение — 34%, зуд — 32% и другие симптомы (боль, жжение и т. д.) — 16% [17]. Проблема эффективной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания, сложностью патогенетических механизмов развития дерматоза [1, 2]. Целью терапии больных псориазом является достижение клинической ремиссии процесса с нормализацией процессов кератинизации и ликвидацией инфильтрации кожи. В большинстве случаев (65,0—75,0%) проявления псориаза носят умеренный или легкий характер и подлежат терапии в амбулаторном режиме с использованием топических средств [18, 19]. Назначение современных терапевтических комплексов при псориатическом процессе определяется в первую очередь иммунными, патофизиологическими изменениями. К наиболее эффективным современным методам лечения больных псориазом относят фотохимиотерапию, ароматические ретиноиды, иммуносупрессоры (сандиммун и др.), препараты витамина D3, а также комбинации этих методов в сочетании с наружными средствами [1, 2]. Существенная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется в основном с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов [4, 5], обладающих противовоспалительным, противо-зудным, кератолитическим, увлажняющим свойствами [15, 16]. Наиболее активными средствами противовоспалительной терапии являются глюкокортикостероидные гормоны (ГКСГ), дающие вазоконстрикторный, мембраностабилизирующий эффекты, оказывающие супрессирующее действие на иммунные факторы со снижением количества и функциональной активности лимфоцитов, ингибированием продукции провоспали-тельных цитокинов, уменьшением пролиферации кле 124 к № 6, 2013 ток в зоне поражения. Наиболее активными в терапии псориаза являются современные ГКСГ — бетаметазо-на дипропионат и другие препараты из группы сильных топических стероидов, для которых характерны высокая эффективность и безопасность при курсовой терапии [2, 18]. Ведущее направление в топической терапии псориаза представляет применение препаратов, содержащих производные витамина D (кальципотриол). Кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D3. Доказано иммуномодулирующее действие кальципотриола за счет снижения синтеза интерлейкинов-1,-2,-6,-8, профильных для активированных при псориазе Т-лимфоцитов. Кальципотриол уменьшает воспалительную реакцию в псориатических бляшках, что выражается в существенном уменьшении дермального околососудистого инфильтрата. Препараты кальципо-триола (крем, мазь, раствор) обладают низким каль-циемическим потенциалом в связи с незначительной способностью всасываться через кожу и быстрой элиминацией из организма [18, 20]. Комбинированное топическое средство, в котором потенцируются терапевтические эффекты входящих в него кальципотриола (0,005%) и ГКСГ бетаметазона дипропионата (0,05%), доказательно превосходит по клинической эффективности монотерапию составляющими его средствами, а также другие методы топического воздействия [18, 23]. Важным аспектом наружного лечения псориаза является также рациональное использование различных лекарственных форм препаратов (крем, мазь, раствор, гель), обеспечивающих дифференцированную терапию проявлений заболевания на гладкой коже и коже волосистой части головы. В терапии больных псориазом с поражениями кожи волосистой части головы необходимо назначение препаратов, обладающих кератолитическим, противовоспалительным и разрешающим свойствами. Доказана эффективность топических стероидов и кальци-потриола в терапии псориаза волосистой части головы, возможна монотерапия или их комбинация. При псориатическом поражении кожи волосистой части головы, характеризующимся резкой выраженностью шелушения, инфильтрации, гиперемии, продемонстрирована эффективность последовательного назначения салициловой мази 2—5% однократно вечером в течение 3—4 сут., затем 2 раза в сутки утром и днем кальципотриола в форме раствора и однократно вечером мази, содержащей кальципотриол и бетаме-тазона дипропионат. При сохранении воспалительных проявлений с целью достижения регресса высыпаний применялся кальципотриол в форме раствора 2 раза в сутки [18]. В 2008 г. появился новый лечебный вариант активной формы витамина D — гель для наружной терапии псориаза волосистой части головы, содержащий бетаметазона дипропионата 50 мкг/г, кальципотриола моногидрата 0,5 мкг/г. Гель прозрачен, не имеет цвета и запаха, не содержит этилового спирта, быстро всасывается (в течение 3 мин.). Дозировка и способ применения: на очаги поражения на коже головы 1 раз в день в течение срока до 4 нед. Для лечения кожи головы достаточно от 1 до 4 г в день (4 г ~ равны 1 чайной ложке). Гель должен оставаться на коже головы в ночное время или в течение дня. Препарат не рекомендуется для использования детьми в возрасте до 18 лет. Зарубежными исследователями доказана высокая эффективность препарата, не зависящая от тяжести заболевания, — снижение PASI на 71,3% через 4 нед. терапии, показана хорошая переносимость препарата. Отмечена скорость наступления клинического эффекта: у 57,5% пациентов наблюдалось полное отсутствие или незначительное проявление симптомов через 1 нед. лечения, у 68,4—71,2% — полное отсутствие/незначительное проявление симптомов через 4 нед. терапии [21—24], ремиссия сохранялась в течение года. В исследовании эффективности и безопасности комбинированного препарата в форме геля, содержащего бетаметазон и кальципотриол, при назначении 1 раз в день на кожу волосистой части головы в течение 8 нед. через 2 нед. терапии около 60% пациентов отметили значительное улучшение процесса, через 8 нед. 70% пациентов — клиническое выздоровление и значительное улучшение, а также явное улучшение качества жизни. Эффективность геля, содержащего бетаметазон и кальципотриол, его безопасность при длительном применении были подтверждены наблюдением в течение 52 нед. [25]. Материал и методы С целью оценки эффективности и безопасности топического средства геля, содержащего бетаметазон и кальципотриол, в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии проведены обследование и лечение пациентов, получавших топическую терапию этим препаратом. Под наблюдением находились 32 больных псориазом — 18 мужчин (56,3%) и 14 женщин (43,7%) в возрасте от 25 до 50 лет. Давность заболевания составляла от 10 до 25 лет, длительность настоящего обострения — от 1 до 6 мес. При дебюте псориаза проявления заболевания на коже волосистой части головы отмечались у 63,4% обследуемых пациентов. При дальнейшем развитии процесса псориатические элементы на коже волосистой части головы беспокоили 93,6% пациентов. Распространенный вульгарный псориаз был диагностирован у 86,7% пациентов, у остальных 13,3% процесс носил ограниченный характер с преимущественным поражением кожи волосистой части головы. Прогрессирующая стадия заболевания отмечалась у 40% пациентов, стационарная стадия — у 60%. Пациентов беспокоил зуд (84,7%), ощущение сухости кожи, обильное Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 125 шелушение кожи волосистой части головы. преобладающим триггерным фактором являлся психоэмоциональный стресс (95,8% обследованных). пациенты получали стандартную и топическую терапию комбинированным препаратом, содержащим бетаметазон и кальципотриол, в форме геля однократно в сутки: 25 пациентов применяли гель на область волосистой части головы, 7 пациентов — на локтевые и коленные области. Длительность курса топической терапии составила 24 ± 3 дня. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение в течение 6 мес. Осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг с определением общеклинических показателей, ДИКЖ и PASI в динамике терапии. Статистическая обработка данных проводилась в программе MedCalc. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Д’Агостина — пирсона. Для статистического анализа полученных данных использовали критерий Манна — Уитни. Данные представляли в виде средней арифметической величины и стандартного отклонения от нее. Результаты ДИКЖ у больных псориазом составил в среднем 23,1 ± 0,29 балла. Величина индекса тяжести псориа-тического процесса PASI у обследованных пациентов варьировала от 13,1 до 35,2 балла, в среднем PASI составил 20,9 ± 0,3 балла. Через 1 нед. терапии отмечена положительная клиническая динамика процесса — уменьшение зуда у 76,8% пациентов, гиперемии и шелушения у 87,8% больных, снижение индекса PASI на 36,9% (рис. 1). К окончанию курса терапии отмечено достоверное снижение индекса PASI на 69,9% у 29 (93%) пациентов, у 3 (7%) пациентов отмечено клиническое выздоровление, подтверждающее клиническую эффективность комбинированного препарата бетаметазона и кальципотриола в форме геля (рис. 2). ДИКЖ достоверно снизился к окончанию терапии в 5 раз. переносимость препарата была хорошей. побочных явлений не наблюдалось, отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи в период терапии не было отмечено. -80--------------------------------------------------------- -90--------------------------------------------------------- -100--------------------------------------------------------- Рис. 1. Динамика индекса PASI при применении комбинированного препарата бетаметазона и кальципотриола в форме геля, % 126 к № 6, 2013 Рис. 2. Псориаз у больного Д. 42 лет до начала лечения (а, в) и через 4 нед. терапии комбинированным препаратом бетаметазона и кальципотриола в форме геля (б, г) Во время диспансерного наблюдения пациентов в течение 6 мес. состояние ремиссии сохранялось. Заключение Топическая терапия больных псориазом с поражением кожи как волосистой части головы, так и локтевой и коленной областей комбинированным препаратом в форме геля, содержащим бетамета-зон и кальципотриол, характеризуется высокой клинической эффективностью, безопасностью, компла-ентностью, доступна и осуществима в амбулаторных условиях

About the authors

N N FILIMONKOVA

Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology

Email: nnfil2008@mail.ru

YE P TOPYCHKANOVA

Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology

References

Supplementary files