Scars: questions of prevention and treatment

Full Text

 Келоиды были описаны египетскими хирургами около 1700 г. до н.э. Барон Жан-Луи Алибер (J. L. Alibert; 1768–1837) в 1806 г. дал определение cancroïde; позже изменил на chéloïde; чтобы избежать путаницы с раком. Слово происходит от греческого ÷çëή (челе); что означает «копыто»; «крабовые клешни»; и суффикса -oid; то есть «как» (рис. 1; 2).

Рис. 1. Жан-Луи Марк Алибер (1768–1837)

Рис. 2. Келоид. Жан-Луи Алибер (1835 г.). Монография дерматозов (2-е изд.). Париж

В развитых странах мира каждый год у 100 миллионов пациентов появляются новые рубцы [1]; около 11 миллионов новых рубцов являются келоидными. В частности; 70% келоидных рубцов возникают у детей [2].

Рубцы сильно различаются по своим характеристикам в зависимости от индивидуальных и расовых особенностей пациента; характера травмы; а также условий заживления ран. Рубец (сicatrix) представляет собой соединительнотканное образование; возникающее вследствие заживления дефектов кожи; связанных с повреждением дермы или подкожной жировой клетчатки. Формирование рубца сопровождается гибелью волосяных фолликулов; потовых и сальных желез. Рубец обычно повторяет форму и величину предшествовавшего элемента. Различают атрофические рубцы; находящиеся на уровне кожи или ниже его; и гипертрофические; приподнимающиеся над уровнем кожи. Разновидностью фибропролиферативных рубцов являются келоидные рубцы. На поверхности таких рубцов видны телеангиэктазии [3]. В периоды активного роста краевая зона келоидов имеет соединительнотканные выросты («клешни рака»); захватывающие ранее здоровые участки кожи. Это связано с распространением келоидного рубца по линиям натяжения кожи (линиям Лангера). Свежие рубцы имеют розовую окраску; сочны; легко ранимы. Старые рубцы обесцвечены; иногда с зоной пигментации по периферии [4].

Отмечаются зоны повышенного риска для локализации келоидов (мочки ушных раковин; шея; грудь; спина; области кожи век; гениталий; ладоней; подошв).

Если рубцевание происходит без предшествующего изъязвления первичного элемента; его называют рубцовой атрофией. Она часто приводит не только к эстетическим проблемам; но и может вызывать такие симптомы; как зуд и боль; нарушения сна; тревога; депрессия; мешая повседневной деятельности [4]. Другие психологические последствия включают развитие посттравматического стрессорного расстройства [5]; снижение самооценки [6]; стигматизацию [7]; что приводит к ухудшению качества жизни человека. Контрактуры могут приводить к появлению физических ограничений в функционировании [8]. Все эти проблемы проявляются более ярко в тех случаях; когда рубец не может быть скрыт одеждой. Характеристики послеоперационного рубца; которые; к сожалению; часто не зависят от навыков хирурга; могут сильно повлиять на восприятие пациентом качества полученной медицинской помощи.

Несмотря на значимость этой проблемы и многочисленные исследования; проведенные в этой области; возможности воздействия на конечное качество рубца ограничены. Как отмечают Mustoe и соавт. [9]; в последние 15–20 лет были предложены многочисленные подходы; но только «немногие из них были основаны на данных проспективных исследований с правильной контрольной группой». Частота рецидива после использования многих существующих методов крайне высока. В результате углубленного анализа Mustoe и соавт. [9] пришли к выводу; что существуют только два метода лечения с достаточным основанием для международных научно обоснованных рекомендаций по воздействию на характеристики рубца — местное применение силиконового геля (повязок) и инъекции кортикостероидов.

Стероидные инъекции болезненны и могут привести к атрофии кожи и дисхромии [10]. Инъекции триамцинолона ацетонида противопоказаны детям до 12 лет; инъекции суспензии бетаметазона дипропионата и бетаметазона натрия фосфата противопоказаны детям до 3 лет. Противопоказаний по лечению обширных очагов поражений нет; площадь подлежащего лечению очага определяется максимальной безопасной дозой препарата.

O’Brien и Jones [11] проанализировали данные по применению повязок с силиконовым гелем; полученные в 20 исследованиях на 873 пациентах в возрасте от 1;5 до 81 года. В этих исследованиях силиконовые повязки сравнивались с отсутствием лечения; несиликоновыми повязками; лазерной терапией; инъекциями триамцинолона; давящими повязками и местным нанесением лукового экстракта. В исследованиях по профилактике; при сравнении с отсутствием лечения; частота гипертрофических рубцов в группе риска снижалась (ОР = 0;46; 95% ДИ = 0;21–0;86). В исследованиях по лечению; повязки с силиконовым гелем приводили к статистически значимому снижению толщины рубцов (2 мм; 95% ДИ = 1;85–2;14) и улучшению цвета (ОР = 3;49; 95% ДИ = 1;97–6;15).

В работе; посвященной оценке стоимости-эффективности использования продуктов; содержащих силикон; в лечении рубцов; продемонстрировано; что они не только зарекомендовали себя как надежные инструменты в лечении рубцов; но и обладают хорошими показателями стоимости-эффективности; в особенности в отношении профилактики рецидивов келоидных рубцов [12].

Целью данного исследования являлось изучение влияния на рубцы повязок Mepiform®. Mepiform® — это тонкая и пластичная нетканая основа из полиуретана и вискозы; покрытая слоем мягкого силикона (Safetac®).

Материалы и методы

В исследование были включены 27 пациентов; получавших лечение рубцов с помощью самоклеящихся повязок со слоем мягкого силикона. Исследование являлось проспективным обсервационным. Исключались пациенты с раневой инфекцией и пациенты; длительно принимавшие стероиды. После скринингового исследования; направленного на сбор анамнеза и установление базовых параметров для дальнейшего наблюдения; пациенты начинали получать лечение после удаления новообразования и заживления раны. Одна повязка Mepiform® накладывалась на протяжении семи дней. В начале лечения использование каждой повязки начиналось с 3–5 дней наложения; так как кожа над рубцом еще не адаптирована к силикону. Пластырь выступал на 1;5–2 см на здоровую кожу вокруг рубца. Mepiform® держится на коже не за счет приклеивания (как в обычных пластырях); а за счет присасывающего эффекта силикона. Именно поэтому один и тот же пластырь можно было многократно снимать и наносить снова без потери его адгезивных свойств. Пациенты снимали силиконовый пластырь перед душем и снова накладывали после очистки кожи. Всего было запланировано 4 визита для оценки результатов лечения хирургических рубцов — через 14 ± 2 дня после первого визита (визита включения); через 28 ± 2 дня после второго визита (т. е. через 42 дня после начала исследования) и дополнительный; четвертый визит через 30 ± 4 дня после третьего визита (т. е. через 72 дня после начала исследования). На всех визитах регистрировались следующие параметры на основании модифицированной Ванкуверской шкалы рубцов (VSS): цвет рубца (пигментация); состояние его поверхности; положение по отношению к уровню кожи; смещаемость (податливость); форма (тяж/массив) и наличие зуда. В каждой из временных точек наблюдения оценка дерматологических характеристик рубца выполнялась опытным врачом-дерматовенерологом с фотофиксацией состояния рубца; наличие зуда определялось ответом пациента на вопрос «есть ли у Вас зуд?». Данные заносились в базу данных в системе MS Excel 2010 (Microsoft Corp.; Richmond; США) и затем сверялись с записями в медицинской документации независимым исследователем.

Статистические методы обработки данных. Статистическая обработка данных сводилась к построению двумерных таблиц сопряженности и проверки достоверности изменений в таблице при помощи теста Кохрана — Мантеля — Ханзеля в модификации; учитывающей; что переменная «визит» является упорядоченной. Тестирование выполнялось при помощи процедуры FREQ системы SAS On-Demand For Academics (SAS Institutes Inc.; Cary; NC; США).

Результаты

Всего в исследование были включены 27 пациентов с рубцами длиной в среднем 8;5 ± 1;2 см (95% ДИ = 6;1–10;9 см). 26 из 27 пациентов были женщины (96;3%; 95% ДИ = 81;0–99;9%). Средний возраст составил 45;4 ± 2;3 года (95% ДИ = 40;7–50;1 года). Большинство рубцов у 25 из 27 не были гипертрофическими (92;6%; 95% ДИ = 75;7–99;1%). Распределение по диагнозам/процедурам; которые привели к формированию рубцов; приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Диагнозы/процедуры; которые привели к формированию рубцов

Table 1. Diagnoses/procedures that lead to scar formation

Диагноз/процедура	Кол-во	Доля (95% ДИ)
Базалиома	10	37;04 (19;49–57;51)
Внутридермальный невус	6	22;22 (8;68–42;13)
Диспластический невус	1	3;70 (0;10–18;86)
Келоидный рубец после тиреоидэктомии	1	3;70 (0;10–18;86)
Кератоакантома	1	3;70 (0;10–18;86)
Лентиго	1	3;70 (0;10–18;86)
Рубец после лапароскопии	2	7;41 (0;93–24;17)
Смешанный меланоцитарный невус	5	18;52 (6;35–37;95)

Как видно в таблице; основной причиной; приведшей к появлению рубца; были процедуры; связанные с лечением базалиомы (37;4%); а также внутридермального (22;2%) и смешанного меланоцитарного невуса (18;5%); остальные причины встречались реже. Предпочтительных мест не было; рубцы встречались с частотой 4–11% (т. е. 1–3 пациента) в следующих локализациях: угол глаза; висок; грудь; грудь и спина; губа; живот; левая скуловая область; левое веко; лицо; лоб; молочная железа; плечо; правое веко; правый висок; предплечье; спина; туловище; шея.

Всего в исследовании предполагалось провести до 4 визитов; однако на 4-й визит пришли только 2 человека; поэтому; для сопоставимости; анализ представлен только для 3 визитов. Изменения цвета рубца по визитам представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Изменения цвета рубцов; по визитам

Table 2. Changes in scar color; by visit

Цвет	Визит N (%)			Всего
	1	2	3
Бледно-розовый	00;00	13;70	00;00	1
Гиперпигментированный	00;00	27;41	1244;44	14
Гипопигментированный	00;00	27;41	27;41	4
Красный	27;41	00;00	00;00	2
Нормопигментированный	00;00	00;00	414;81	4
Светло-красный	518;52	1555;56	933;33	29
Темно-красный	1970;37	725;93	00;00	26
Темно-розовый	13;70	00;00	00;00	1
Всего	27	27	27	81

Как видно в таблице; в целом преобладающими цветами рубцов были светло-красный; преобладавший на втором-третьем визитах; темно-красный; преобладавший на первом-втором визитах; а также гиперпигментированный; преобладавший на третьем визите. Анализ гипотезы о равномерном распределении цвета на всех визитах позволял ее отклонить с высоким уровнем значимости (p < 0;0001). Если сравнивать цвет на первом и третьем визитах; то из 19 пациентов с исходно темно-красным цветом 9 (43;7%) закончили исследование со светло-розовыми рубцами; 9 (43;7%) с гиперпигментированными и 1 (5;26%) с нормопигментированными рубцами. Из 5 пациентов с исходно светло-розовыми рубцами по 2 человека (40%) имели на третьем визите гиперпигментированные и гипопигментированные рубцы; 1 (20%) имел нормопигментированный рубец. Из 2 пациентов с красными рубцами цвет изменился у одного на гиперпигментированный и у второго — на нормопигментированный. Темно-розовый цвет рубца на первом визите изменился на нормопигментированный у единственного пациента с таким цветом. В целом видно; что к третьему визиту наблюдается четкая тенденция к осветлению или исчезновению цвета рубца с наличием пигментации или даже ее отсутствием (рис. 3–6).

Рис. 3. Келоидный рубец после тиреоидэктомии: а — до лечения; б — через 2 нед. после лечения; в — через 1 мес. после лечения

Рис. 4. Рубец: а — до лечения; б — через 2 нед. после лечения; в — через 1 мес. после лечения

Рис. 5. Рубец: а — до лечения; б — через 2 нед. после лечения; в — через 1 мес. после лечения

Рис. 6. Рубец: а — до лечения; б — через 2 нед. после лечения; в — через 1 мес. после лечения

Анализ изменения положения рубцовой ткани относительно поверхности здоровой кожи по визитам приведен в табл. 3.

 

Таблица 3. Положение рубцовой ткани относительно поверхности нормальной кожи; по визитам

Table 3. Position of scar tissue relative to the surface of normal skin; by visit

Расположение	Визиты			Всего
	1	2	3
Выше уровня кожи	725;93	933;33	933;33	25
На уровне кожи	27;41	13;70	622;22	9
Ниже уровня кожи	1866;67	1762;96	1244;44	47
Всего	27	27	27	81

Как видно в таблице; чаще всего рубцовая ткань располагалась либо ниже уровня кожи (47 случаев на всех трех визитах); либо выше уровня кожи (25 случаев). При этом на первом визите выше уровня кожи было 25;9%; на третьем — 33;3%. Ниже уровня кожи рубцы были у большего числа пациентов (66;7%); к третьему визиту эта доля падала до 44;4%. Большая часть рубцов на уровне кожи (6 случаев) встречалась на третьем визите. Анализ по тесту Кохрана — Мантеля — Ханзеля не позволял отвергнуть гипотезу об отсутствии связи между расположением рубцовой ткани и визитом (р = 0;135). В то же время; если анализ проводился путем сравнения исходного расположения и расположения на третьем визите; то он показывал высоко значимые различия (р < 0;0001); но при этом у 7 человек с рубцами выше уровня кожи ситуация на третьем визите не изменилась; у 2 человек исходно с рубцами на уровне кожи они все стали выше уровня кожи; а вот у 18 человек с рубцами ниже уровня кожи две трети (66;7%) остались такими же; тогда как у трети (33;3%) оказались на уровне кожи.

Анализ данных по состоянию поверхности рубца по визитам приведен в табл. 4.

 

Таблица 4. Состояние поверхности рубца; по визитам

Table 4. Condition of the scar surface; by visit

Состояние поверхности	Визиты			Всего
	1	2	3
Изъязвление	414;81	00;00	00;00	4
Изъязвление в центре	13;70	00;00	00;00	1
Изъязвление и гиперкератоз	311;11	00;00	00;00	3
Неровная поверхность	27;41	414;81	00;00	6
Неровная; с изъязвлением	13;70	00;00	00;00	1
Ровная поверхность	1659;26	2385;19	27100;00	66
Всего	27	27	27	81

Как видно из этой таблицы; наибольшее количество пациентов имели ровную поверхность рубца; однако их число постоянно увеличивалось от первого визита к третьему. Изъязвления (в разных комбинациях) встречались только на первом визите; неровная поверхность — на первом и втором визитах; на третьем уже не встречалась. В целом; как видно; у всех пациентов на третьем визите была ровная поверхность. Наблюдавшаяся ассоциация между состоянием поверхности и визитом была достоверной (р = 0;0044).

Анализ данных по смещаемости ткани рубца по визитам приведен в табл. 5.

 

Таблица 5. Состояние смещаемости ткани рубца; по визитам

Table 5. State of displacement of the scar tissue; by visit

Смещаемость	Визиты			Всего
	1	2	3
Не смещаемый	1348;15	414;81	13;70	18
Трудно смещаемый	1140;74	1762;96	1659;26	44
Легко смещаемый	311;11	622;22	1037;04	19
Всего	27	27	27	81

Как видно в приведенной таблице; большая часть рубцов относилась к трудно смещаемым; однако их число было практически равномерно распределено по визитам; с некоторым увеличением на втором (63;0%) и третьем (59;3%) визитах. В то же время легко смещаемые рубцы явно чаще наблюдались на втором и третьем визитах. Если из 27 пациентов на первом визите лишь 11;1% имели легко смещаемые рубцы; то ко второму визиту их доля выросла до 22;2%; а к третьему — до 37;0%. В противоположность этому несмещаемые рубцы; которые на первом визите выявлялись у 13 из 27 пациентов (48;2%); к третьему встречались лишь у 1 (3;7%) из 27 пациентов. Это показывало; что состояние подвижности рубцов на протяжении исследования выраженно менялось (р = 0;0003). Сравнение первого и третьего визитов показывает; что из 13 пациентов с не смещаемыми рубцами на третьем визите в этой же группе остался 1 (7;7%); 10 (76;9%) оказались в группе трудно смещаемых и 2 (15;4%) в группе легко смещаемых. Из 11 человек в группе трудно смещаемых рубцов на первом визите 6 (54;6%) так и остались в этой группе; а 5 (45;5%) перешли в группу легко смещаемых.

Анализ данных по наличию зуда по визитам приведен в табл. 6.

 

Таблица 6. Наличие зуда; по визитам

Table 6. Presence of itching; by visit

Наличие зуда	Визиты				Всего
	1	2	3
Да	1555;56	1037;04	00;00		25
Нет	1244;44	1762;96	27100;00		56
Всего	27	27	27		81

Как видно из приведенной таблицы; зуд достаточно быстро исчезал в данной группе пациентов. Если на первом визите зуд присутствовал у 15 из 27 (55;6%) пациентов; то на втором визите число упало до 10 (37;0%). При этом на третьем визите зуд уже отсутствовал у всех пациентов; соответственно между первым и третьим визитами зуд исчез у половины всех пациентов (у всех; у кого он был) и ни у кого не появился. Подобные результаты можно было отнести к высокозначимым (p < 0;0001) по тесту Кохрана — Мантеля — Ханзеля.

Нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Все проанализированные показатели: цвет рубца; состояние его поверхности; положение по отношению к уровню кожи; смещаемость и наличие зуда обладали статистически достоверной динамикой на протяжении исследования; причем все изменения были благоприятными. Это согласуется с данными литературы по эффективности силикона в лечении рубцов; как приведенными выше; так и в недавнем обзоре [13]; хотя в нем авторы отмечают; что точный патофизиологический механизм действия силикона остается невыясненным. Также остается открытым вопрос о том; почему у ряда пациентов наблюдался более эффективный ответ на терапию в сравнении с другими [14; 15]. Вместе с тем необходимо помнить; что данное исследование было поисковым и необходимы дальнейшие углубленные исследования; в том числе — с определением биомаркеров эффективности данной терапии [16].

Силиконовый гель и силиконовые повязки обладают несколькими возможными механизмами действия; которые способствуют положительному влиянию на рубцы [17].

• Применение силикона копирует окклюзионные свойства рогового слоя; нормализуя гидратацию места рубца на здоровой коже. Увеличивает гидратацию рогового слоя; восстанавливая его барьерную функцию; уменьшая трансэпидермальную потерю воды; и тем самым облегчает регулирование деления фибробластов и приводит к сокращению синтеза коллагена. Таким образом; рубец становится более плоским и мягким. Гель и пластины позволяют коже «дышать».
• Защищают травмированную ткань от бактериальной инвазии и предотвращают индуцированную бактериями выработку чрезмерного количества коллагена в рубцовой ткани.
• Модулируют экспрессию факторов роста; â-фактора роста фибробластов (FGF â) и â-фактора роста опухоли (TGF â). TGF â стимулирует фибробласты к синтезу коллагена и фибронектина. FGF â нормализует синтез коллагена в аномальной рубцовой ткани и повышает уровень коллагеназы; которая разрушает избыток коллагена. В конечном итоге это восстанавливает баланс фиброгенеза и фибринолиза.
• Силиконовый гель и пластины уменьшают зуд; боль и дискомфорт; связанные с формированием рубца.
• Другим физическим способом действия; обеспечиваемым на основе лечения силиконовой повязкой; является передача натяжения от боковых краев раны. Мягкое снижение натяжения; которое может быть обеспечено адгезивной силиконовой повязкой; обеспечивает идеальную среду для нормального развития рубцов и снижает частоту гипертрофических и келоидных рубцов [18].
• Силиконовая повязка ингибирует естественную реакцию организма на увеличение кожных капилляров через гиперемию. Это уменьшает приток крови к месту рубца и гипертрофию процесса заживления. Значительное повышение температуры места рубца связано с изменением локализованного кровотока [19].
• Силиконовая повязка генерирует отрицательно заряженное статическое электрическое поле посредством создания трения между собой и кожей. Считается; что это статическое электричество способствует физиологической регуляции клеток коллагена; что приводит к обратному развитию рубцов [20].
• Силиконовая повязка создает гомеостаз барьерной функции кожи за пределами прямой гидратации и окклюзии участка рубца [21].
• Увеличивает напряжение кислорода [22].

Одна из претензий к силиконовым повязкам заключается в том; что их сложно длительно удерживать на рубце; и приверженность пациентов соблюдению режима их применения; в особенности на открытых местах; может быть недостаточно высокой. Связано это с тем; что традиционные адгезивы сравнительно неэластичны и контактируют с кожей частично; в нескольких точках. Поэтому требуется дополнительно прижимать адгезив; для того чтобы повязка держалась на месте. При удалении повязки в контактных точках может произойти отрыв клеток эпителия. Для устранения этих недостатков была разработана технология Safetac — технология мягкого силиконового адгезива. Слой с технологией Safetac исключительно мягок и выстилает неровности поверхности; создавая обширную зону эффективного контакта с кожей. При приложении обычного усилия для снятия повязки мягкий силиконовый слой перераспределяет его по обширной поверхности кожи под повязкой. Благодаря этому не достигается болевой порог.

Заключение

В исследовании продемонстрировано выраженное улучшение рубцов по всем изученным параметрам. Силиконовый пластырь; одна из наиболее широко используемых форм перевязочных материалов на основе силикона; является эффективным средством лечения рубцов.

About the authors

Denis V. Zaslavsky

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: venerology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5936-6232
SPIN-code: 5832-9510
Scopus Author ID: 0000-0001-5936-6232
ResearcherId: T-2356-2019

MD; Dr. Sci. (Med.); Professor

Россия, Litovskaya str., 2A, 194100, Saint Petersburg

Anna N. Barinova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Anna.Barinova@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8215-086X
SPIN-code: 2010-4354

MD; Dr. Sci. (Med.); Professor

Россия, Piskarevskij prospect, 47, 195067, Saint Petersburg

Akmal A. Sidikov

Tashkent State Dental Institute

Email: medik-85@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0909-7588
SPIN-code: 3812-8400

MD; Dr. Sci. (Med.)

Узбекистан, Makhtumkuli str., 103, 100047, Tashkent

Boris M. Tayts

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: boris.tayts@szgmu.ru
SPIN-code: 1579-4967

MD; Dr. Sci. (Med.); Professor

Россия, Piskarevskij prospect, 47, 195067, Saint Petersburg

Svyatoslav L. Plavinskij

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: splavinskij@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9159-6177
SPIN-code: 5660-4661

MD; Dr. Sci. (Med.); Professor

Россия, Piskarevskij prospect, 47, 195067, Saint Petersburg

Darya V. Kozlova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: dashauchenaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6942-2880
SPIN-code: 3783-8565

5th year student

Россия, Litovskaya str., 2A, 194100, Saint Petersburg

Oksana V. Bulina

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: oksanabulina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2997-7777
SPIN-code: 7960-2040

MD; Cand. Sci. (Med.); assistant professor

Россия, Litovskaya str., 2A, 194100, Saint Petersburg

References

Supplementary files